Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru saja meluncurkan dua regulasi krusial yang diprediksi akan menjadi tonggak penguatan industri perasuransian, penjaminan, dan dana pensiun di Indonesia. Langkah ini, seperti dilaporkan jabarpos.id, bertujuan menciptakan sektor yang lebih tangguh, kompetitif, dan berkelanjutan. Kedua aturan tersebut adalah POJK Nomor 33 Tahun 2025 tentang Penilaian Tingkat Kesehatan Perusahaan Perasuransian, Lembaga Penjamin, dan Dana Pensiun, serta POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.
Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, menjelaskan bahwa penerbitan POJK 33/2025 merupakan bagian dari upaya OJK untuk menyempurnakan kerangka pengawasan. Aturan ini hadir seiring meningkatnya kompleksitas risiko di sektor Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun (PPDP), serta kebutuhan akan sistem penilaian kesehatan yang lebih terstruktur dan berorientasi ke depan.
"Melalui pengaturan ini, OJK menetapkan metodologi penilaian tingkat kesehatan yang lebih terstruktur dan berbasis risiko untuk mendukung pelaksanaan pengawasan secara efektif," ujar Ismail Riyadi dalam keterangan resminya, Rabu (14/1/2026).
POJK 33/2025, yang akan berlaku efektif mulai 1 Januari 2026, mengatur penilaian tingkat kesehatan PPDP sebagai dasar bagi OJK dalam menetapkan strategi pengawasan. Ruang lingkup penilaian mencakup seluruh perusahaan perasuransian, lembaga penjamin, dan dana pensiun, termasuk yang menjalankan kegiatan usaha berdasarkan Prinsip Syariah. Pendekatan penilaian berbasis risiko (risk-based supervision) akan diterapkan melalui analisis kinerja, profil risiko, permasalahan, dan prospek perkembangan PPDP. Faktor-faktor penilaian meliputi tata kelola perusahaan yang baik, profil risiko, rentabilitas, serta permodalan atau pendanaan. Aturan ini juga mewajibkan penyampaian hasil penilaian sendiri tingkat kesehatan oleh PPDP kepada OJK, serta menetapkan sanksi administratif bagi pelanggaran.
Sementara itu, POJK 36/2025 dirancang khusus untuk memperkuat ekosistem asuransi kesehatan nasional. Aturan ini bertujuan menyeimbangkan manfaat bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta, sekaligus memastikan keberlanjutan industri asuransi. Ismail Riyadi menambahkan, POJK ini juga disusun untuk mengatasi adanya overutilitas dari penggunaan fasilitas dan layanan kesehatan yang kerap terjadi.
Penguatan ekosistem asuransi kesehatan ini juga berfokus pada penguatan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan yang efektif untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis. OJK juga mendorong kolaborasi antara berbagai pihak yang terlibat dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional, demi terciptanya lingkungan yang stabil, sehat, dan berdaya saing, dengan memprioritaskan prinsip perlindungan.
Dalam mewujudkan tujuan tersebut, OJK berkoordinasi erat dengan kementerian yang membidangi kesehatan, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan, penyelenggara jaminan lain, asosiasi profesi di bidang kesehatan, serta instansi terkait lainnya. POJK ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan pada 22 Desember 2025.
Beberapa pokok pengaturan POJK 36/2025 meliputi penyelenggaraan asuransi kesehatan, desain produk, penerapan manajemen risiko, telaah utilisasi, peran para pihak dalam penguatan ekosistem, koordinasi antarpenyelenggara jaminan, perlindungan konsumen, dan peran perusahaan asuransi dalam edukasi serta promosi kesehatan.
Perusahaan yang menyelenggarakan lini asuransi kesehatan diwajibkan memiliki kapabilitas medis, kapabilitas digital yang ditunjukkan dengan kepemilikan sistem informasi yang memadai, serta kapabilitas Dewan Penasihat Medis (DPM) yang mumpuni. Selain itu, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi wajib mendapatkan persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.
Dalam rangka penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko, perusahaan wajib membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan untuk memudahkan calon pemegang polis memahami polis. Peninjauan dan penetapan premi atau kontribusi ulang dapat dilakukan paling banyak satu kali dalam satu tahun.
Yang menarik, POJK ini mewajibkan perusahaan menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. Namun, apabila terdapat fitur pembagian risiko dalam produk asuransi kesehatan, maka risiko yang ditanggung pemegang polis (co-payment) ditetapkan sebesar 5% dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap per pengajuan klaim. Selain itu, dapat juga ditetapkan jumlah tertentu (deductible) tahunan yang disepakati.
Maksud dan tujuan pengaturan pembagian risiko ini adalah untuk mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas). "Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan," ungkap Ismail Riyadi. Dengan adanya pembagian risiko ini, premi juga diharapkan menjadi lebih ekonomis, berlaku baik untuk produk individu maupun kumpulan, dengan batasan yang bertujuan melindungi pemegang polis.
Perusahaan Asuransi dapat memilih untuk memberlakukan porsi pembagian risiko berupa penerapan copayment, deductible, maupun keduanya. Untuk menjamin mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan, perusahaan wajib melakukan telaah utilisasi yang dilaksanakan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan. Perusahaan juga wajib memprioritaskan terlaksananya Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dan memuat fitur yang memungkinkan terselenggaranya KAPJ. Penguatan ekosistem asuransi kesehatan dilakukan melalui kerja sama dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, TPA (Third Party Administrator), BPJS Kesehatan, dan pihak lain penyedia DPM.
Dengan berlakunya kedua POJK ini, OJK berharap industri asuransi, penjaminan, dan dana pensiun di Indonesia akan semakin solid, transparan, dan mampu memberikan perlindungan optimal bagi masyarakat.
